Une fois alertés sur ces accidents de radiothérapie, les responsables
de santé ont évidemment pris les choses très au sérieux.
Tirant les enseignements des premiers éléments de l'enquête
sur l'accident d'Epinal, l'Autorité de sûreté nucléaire
et la Société Française de Radiothérapie Oncologique
(SFRO) ont mis en place une échelle commune de "classement des
événements de radioprotection affectant des patients traités
par radiothérapie". Cette échelle est en phase expérimentale
jusqu'en juillet 2008. Elle permettra de faciliter la perception de la gravité
d'un accident et de mieux prendre en compte le nombre de patients concernés.
Elle se décompose en huit niveaux :
» Les niveaux supérieurs (4 à
7) correspondent à des événements qualifiés d'accidents.
- Le niveau 5 est atteint lorsqu'un patient décès.
- Si plus d'un patient meurt de la surdose, on passe au niveau 6.
- Au-delà de 10 patients décédés, c'est le niveau
7.
» Les niveaux inférieurs (1 à
3) correspondent à des événements qualifiés d'incidents.
(1 correspond à une erreur de dose qui pourra être corrigée
le lendemain par un dosage moindre).
» Les événements sans aucune
conséquence dosimétrique pour le patient sont classés
au niveau zéro et qualifiés d'écarts.
A titre d'exemple : l'accident d'Epinal est classé 6 sur cette
échelle de Richter de la radiothérapie, tandis que celui de Toulouse
se situe au niveau 2.
» En outre, chaque événement classé
sur cette échelle fera l'objet d'un signalement à l'ASN et d'une
information sur le site. "Pour chaque erreur repérée, le service
doit organiser une réunion, explique la secrétaire générale
de la SFRO. C'est ce que nous avons baptisé le retour d'expérience.
Cela vise à comprendre comment l'erreur à pu survenir afin de ne
plus la commettre. Nous avons calqué ce système sur celui qui a
été mis en oeuvre à Air France. En fait ces réunions
existaient déjà dans tous les services mais de façon informelle.
Cette fois, on le formalise, on le rend incontournable et encadré."
L'autorité de sûreté nucléaire a également lancé
des actions pour une meilleure prise en compte de la radioprotection des patients.
Plusieurs mesures ont ou vont ainsi être mises en place :
» Renforcement des contrôles
dans les services de radiothérapie.
» Vérification des actions engagées
dans les établissements de santé pour la formation des personnels
de santé.
» Approfondissement des conditions d'utilisation
des logiciels et de leur ergonomie.
