Epinal : un cas d'école de l'erreur

L'affaire d'Epinal, décortiquée par l'Autorité de sûreté nucléaire et l'Inspection générale des affaires sociales, est une succession de tant d'erreurs qu'elle constitue presque un cas d'école.
L'accident "résulte d'une méconnaissance ou d'un oubli des règles élémentaires d'assurance-qualité : traçabilité des pratiques, validation des doses, vérification d'une formation adéquate du personnel pour accomplir la tache confiée." A l'origine de l'erreur, un nouveau logiciel pour faire fonctionner l'appareil de radiothérapie. Les utilisateurs ne disposent d'aucun guide d'utilisation quotidienne en français, il n'ont reçu qu'une demi-journée de formation, imparfaite qui plus est.

Le tout survient dans un contexte défavorable : les locaux de l'hôpital d'Epinal sont exigus et vétustes, les mauvaises relations entre la direction et le personnel font régner un climat néfaste aux bonnes pratiques. Certains services de l'établissement posent problème et ont fait l'objet de réserves lors que l'accréditation par la Haute autorité de santé. Ce n'est toutefois pas le cas du service de radiothérapie.

C'est alors que l'erreur survient : une erreur de programmation dans le logiciel de dosimétrie. Les patients sont irradiés avec des doses supérieures à la prescription de 20 % à 30 %. La gestion de la crise, qui éclate environ un an après le début des traitements, n'est pas meilleure. Si les deux radiothérapeutes et le radiophysicien qui ont repéré le surdosage signalent la faute à la direction, celle-ci ne la relaie qu'auprès d'instances régionales. Les autorités nationales ne sont prévenues qu'un an plus tard, alors qu'elles auraient du être averties aussitôt. Même chose pour les patients, pour lesquels la loi prévoit qu'ils doivent être convoqués et mis au courant dans les deux semaines suivant la découverte de l'accident. Certains l'apprennent par la presse !

Le rapport de l'Igas et de l'ASN relève que "les effets de l'accident ont été constamment minimisés : les personnels hospitaliers ont considéré que tout malade dont on n'avait pas de nouvelles allait forcément bien et que, lorsqu'ils étaient informés d'une complication, il n'y avait rien de plus à faire. (…) Les malades sont restés livrés à eux-mêmes, sans organisation sanitaire d'ensemble."

Toulouse aussi dans le flou

Le cas des irradiés de Toulouse est a priori beaucoup moins grave, selon les autorités sanitaires. "Au total 145 personnes ont reçu des doses de 25 % à 225 % supérieures à la dose prescrite, rappelle toutefois Christophe Léguevaques, avocat de l'association SOS irradiés 31, qui regroupe près de la moitié des surirradiés. Sachant que les doses prescrites à la base sont toujours à la limite du seuil supérieur autorisé, on imagine aisément que les doses reçues peuvent faire de très importants dégâts."

Six mois après la découverte de ces erreurs, on ne connaît pas encore bien les causes de l'accident. "A priori, il s'agit plutôt d'une erreur d'organisation et d'un problème de formation des équipes médicales, précise Christophe Léguevaques. Nous attendons le rapport de l'Igas, d'ici un mois, pour en savoir plus. L'hôpital reconnaît qu'il y a eu un cafouillage, mais pas forcément ses conséquences." "Parmi d'autres questions, il s'agit surtout d'un problème de matrériel", tempère le professeur Mornex.

Pour l'heure, l'ASN reproche surtout à Rangueil de ne pas avoir trouvé les bonnes personnes pour faire fonctionner cet appareil de radiothérapie très complexe, à la pointe de la technologie. L'ironie du sort, c'est qu'il existe dans la région le centre Claudius Regaud, spécialiste de traitement du cancer, notamment par radiothérapie. Mais le nouvel appareil aurait été installé à Rangueil car il n'était pas destiné à soigner uniquement des malades du cancer.

Les malades ont-ils été prévenus dans le délai de deux semaines imparti par la loi ? "Sans doute, mais par une lettre type et impersonnelle, sans qu'on prenne la peine de les appeler", souligne Christophe Léguevaques. Difficile de dire comment cela s'est précisément passé à Rangueil, mais la procédure habituelle veut que les patients soient convoqués un par un, dès que l'on s'aperçoit du surdosage. Chacun se voit expliquer le problème, ses conséquences et proposer un suivi par des spécialistes.