Irradiés d'Epinal, de Toulouse… Retour sur les faits

"L'accident d'Epinal est plus grave que prévu." C'était il y a quelques semaines : Roselyne Bachelot, la ministre de la Santé, annonçait avec appréhension que 300 autres patients avaient été identifiés comme victimes de surirradiations à l'hôpital d'Epinal, portant ainsi le nombre de victimes à 721, dont cinq personnes décédées. Qualifiant cet accident d'"affaire sanitaire d'une ampleur rarissime", la ministre avait alors promis que la lumière serait faite sur les circonstances de cette catastrophe et que les victimes seraient indemnisées rapidement.

L'affaire des irradiés d'Epinal constitue une sorte de cas d'école, avec une accumulation d'erreurs différentes. Ce que confirme le professeur Françoise Mornex, Secrétaire Générale de la SFRO. "Ce qui s'est passé à Epinal est un véritable drame qui a bouleversé toute la communauté des oncologue radiothérapeutes de France et d'Europe. L'affaire est en cours d'analyse et il semble que des erreurs aient eu lieu à plusieurs niveaux, notamment humain. Nous somme très choqués et préoccupés par ce qui s'est passé et nous souhaitons apporter notre concours aux patients, à leurs familles et aux équipes soignantes concernées."

C'est au cours de l'été 2005 que les deux médecins radiothérapeutes et le radiophysicien de l'hôpital se rendent comptent qu'ils ont surdosé les radiations prodiguées à 23 patients atteints de cancers de la prostate. Cela pourrait expliquer les symptômes anormaux qui sont apparus chez certains patients depuis le début de la même année. En septembre, les autorités régionales sont alertées et seulement sept patients contactés. Les seize autres ignorent encore qu'ils ont été victimes d'une erreur de dosage. Ce n'est qu'en juillet 2006, soit près d'un an plus tard, que les autorités nationales seront mises au courant du problème.

Entretemps, quatre patients sont morts et l'on a pu constater que dix malades au moins présentent des symptômes sévères : douleurs intenses, hémorragies nécessitant des transfusions, etc. Au fil de l'enquête, on découvre que ce ne sont plus 23 mais bientôt 400 et finalement 721 patients de l'hôpital d'Epinal qui ont été trop irradiés. Aujourd'hui, cinq d'entre eux sont décédés et 24 sont gravement atteints.

Toulouse, beaucoup moins grave

Les tristement célèbres irradiés d'Epinal ne sont pas les seules victimes de rayons trop puissants. Plus récemment, le CHU Rangueil de Toulouse a reconnu un dysfonctionnement de l'appareil, qui a conduit à la surirradiation de 145 patients. "Mais cet accident n'a aucune mesure avec celui d'Epinal, souligne Françoise Mornex. D'abord, il s'agit apparemment d'un problème de matériel plutôt que d'une erreur humaine. Ensuite, les surirradiations sont moins importantes et semblent avoir entraîné des conséquences beaucoup moins graves."

D'autres accidents plus isolés ont également été rapportés à l'Autorité de sûreté nucléaire. Ainsi en 2003, déjà, un accident du même type a eu lieu au CHU de Grenoble. La victime avait alors dû être opérée pour une nécrose tissulaire. Plus grave encore, au CHU de Lyon-Sud, une patiente surirradiée en 2004 est finalement décédée de complications en 2006. Des signalements qui ne signifient pas pour autant que le nombre d'incidents a augmenté ou qu'il est anormalement élevé. "Suite à l'affaire d'Epinal, la décision a été prise de signaler à l'Autorité de sûreté nucléaire le moindre incident, même sans conséquences, au niveau d'un service de radiothérapie, explique le Professeur Mornex. Le nombre de signalements a donc augmenté et la presse s'est affolée, mais cela ne signifie rien. Le but est avant tout de prévenir en analysant les dysfonctionnements pour éviter les dérapages."