Ticket modérateur, forfaits : s'y retrouver dans les tarifs

Entre les remboursements de la sécu, ceux de la mutuelle, les futures franchises médicales et la participation forfaire, on ne sait plus bien qui paie quoi ni même combien. Petit tour d'horizon non exhaustif.

	La consultation chez le généraliste est remboursée à 70% par la Sécu.

Les consultations

» Premier cas de figure : vous consultez votre médecin traitant. S'il pratique le tarif conventionnel, le montant de la consultation s'élève à 22 €. Sur cette somme, l'assurance maladie en rembourse 70 % soit 15,40 €. A cela, on soustrait une participation forfaitaire de 1 € : vous serez donc crédité de 14,40 € (11,52 € si vous n'êtes pas dans le parcours de soins). Le reste est à votre charge ou à celle de votre mutuelle, selon ce qu'elle rembourse (tout cela est défini dans votre contrat). Si votre médecin traitant est "conventionné secteur 2", cela signifie qu'il peut pratiquer des honoraires libres (et donc plus élevés). L'assurance maladie ne vous remboursera toutefois que sur la base du tarif conventionnel.

» Deuxième cas de figure : vous allez voir un spécialiste. Le tarif conventionnel est de 25 € la consultation, qui vous est, là aussi, remboursée par la sécu à hauteur de 70%. Soit 16,50 € après soustraction de la participation forfaitaire et 13,20 € si vous avez omis de passer par votre médecin traitant. S'il s'agit d'un spécialiste qui pratique des honoraires libres, vous serez remboursé à 70 % sur la base d'une consultation à 23 € et non 25 €.

» Troisième cas de figure : le psychiatre, le neuropsychiatre ou le neurologue. Le tarif conventionnel est de 37 € et le remboursement de 24,90 €. Si le spécialiste est en honoraires libres, le remboursement se fait sur la base de 34,30 € et sera donc de 23,01 €.

Le forfait 18 euros

Depuis septembre 2006, nous devons nous acquitter d'un forfait de 18 € pour tout acte (sauf exception) dont le montant est supérieur ou égal à 91 €. Ce forfait doit être versé au professionnel ou à l'établissement de santé qui a pratiqué cet acte.

Ce forfait 18 euros concerne aussi bien les soins pratiqués dans un cabinet en ville que dans un établissement de santé. Notons toutefois qu'il ne s'appliquera qu'une fois si plusieurs examens ou soins supérieurs à 91 € sont pratiqués lors de la même consultation ou du même séjour à l'hôpital. En revanche, si le montant de tous les soins pratiqués dépasse 91 €, il faudra payer le forfait.

Quelques exceptions à cette règle : scanners, IRM, radios, etc. sont pris en charge à 100 %, de même que les frais de transport d'urgence, les frais d'acquisition de prothèses oculaires et faciales, d'orthoprothèses et de véhicules pour handicapés.
Les personnes bénéficiaires de la CMU complémentaire ne paient pas non plus de forfait.

La participation forfaitaire, c'est quoi ?

C'est un euro qui n'a rien de symbolique lorsqu'il est multiplié par le nombre de consultations et d'actes médicaux pratiqués chaque jour dans notre pays. Cette participation forfaitaire à la charge du patient vise à renflouer le trou de la sécu.

Le principe est simplissime : pour chaque consultation, soin, examen, etc., 1 euro reste à la charge du patient plutôt que d'être remboursé par l'assurance maladie. Cette mesure s'applique à tout le monde, à l'exception des personnes bénéficiant de la CMU complémentaire et des femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse. Même les personnes en affection longue durée ou percevant une pension d'invalidité sont concernées par cette mesure.

Ce montant de la participation forfaitaire est toutefois plafonné à 50 € par personne et par an. Cette participation n'est généralement pas remboursée par les mutuelles de santé.

Et à l'hôpital, on paie combien ?

L'impondérable, c'est le forfait hospitalier. Comme le forfait 18 euros, ce montant unique est payable par chacun, dès la première nuit d'hospitalisation. Il s'élève à 16 € par jour en hôpital ou en clinique, 12 € s'il s'agit d'un séjour dans le service psychiatrie.

Quelques exonérations sont accordées dans certaines situations telles que les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse, les personnes bénéficiant de la CMU complémentaire ou de l'Aide médicale de l'Etat, les hospitalisations dans le cadre d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle… Ce forfait peut être pris en charge par votre mutuelle ou votre complémentaire, selon le contrat que vous avez souscrit.

Quant aux frais d'hospitalisation à proprement parler, ils sont remboursés à 80 % par l'Assurance maladie. Les suppléments de confort personnel tels que la télévision ou le téléphone restent entièrement à la charge du patient, ainsi qu'un ticket modérateur de 20%. Ces frais sont souvent remboursés, au moins en partie, par les mutuelles.
Les personnes bénéficiant de la CMU complémentaire sont prises en charge à 100% ainsi que les patients dans certains cas particuliers (femmes en fin de grossesse, enfant handicapé, etc.).

Si vous passez par une clinique privée non conventionnée, vous pourrez être remboursé à 80% mais sur la base des tarifs en vigueur, souvent beaucoup moins élevés que ceux pratiqués par les cliniques.