Pilule et tabac : un duo risqué pour le coeur

A tout âge, la consommation de tabac associée à la prise d'une pilule œstro-progestative augmente les risques de maladies vasculaires. A l'occasion de la journée mondiale sans tabac, retour sur les explications du Pr. Meneveau, cardiologue.

Pilule et tabac : un duo risqué pour le coeur
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[Mis à jour le 29/05/18] Les fumeurs, qu'ils soient réguliers ou très occasionnels (même une cigarette par jour !), ont presque deux fois plus de risques de subir des accidents cardio-vasculaires que les non-fumeurs : +48% chez les hommes et +57% chez les femmes, selon un communiqué de la Fédération française de Cardiologie publié à l'occasion de la Journée mondiale sans tabac ce jeudi 31 mai 2018. Ces risques sont d'autant plus élevés si d'autres facteurs de risques sont associés (excès de cholestérol, diabète, hypertension artérielle...). Mais qu'en est-il des risques d'une consommation de tabac combinée à une prise de contraception œstro-progestative comme la pilule ? Quelle autre contraception choisir en cas de tabagisme ? Faisons le point avec le Professeur Nicolas Meneveau, cardiologue à Besançon.

Tabac et pilule œstroprogestative : une association fréquente à risque

Fumer comporte des risques inhérents aux femmes utilisant une pilule œstro-progestative (dite "combinée") : cette dernière est alors contre-indiquée en cas de tabagisme. "Fumer lorsque l'on prend une pilule contraceptive est dangereux car cette association comporte un risque accru de complications cardiovasculaires, telles que les thromboses, les accidents cardiaques ou cérébraux", confirme le Pr Meneveau. Il ajoute que "même si ce risque reste relativement faible en valeur absolue, la gravité des complications vasculaires rapportée aux millions de femmes qui reçoivent une contraception œstro-progestative en France, constitue un problème de santé publique potentiel dont il convient de tenir compte !" Par ailleurs, la Fédération française de Cardiologie assure qu'il n'est jamais trop tard pour arrêter de fumer : "en 15 jours seulement, le risque de thrombose disparaît chez les moins de 30 ans, même après un accident cardio-vasculaire et ils récupèrent l'intégralité de leur capital cardio-vasculaire". Chez les personnes plus âgées, le fait d'arrêter de fumer reste toujours un bénéfice majeur.

Pilule, tabac et risque de maladies veineuses

Il y a deux aspects dans le risque de maladies vasculaires : un risque veineux (phlébite, embolie pulmonaire...) et un risque artériel (infarctus, AVC...). "Chez les patientes prenant une pilule œstro-progestative, le risque veineux est multiplié par quatre, indépendamment du tabagisme. Chaque année, ce risque touche 0,5 femme sur 1000 - un taux qui augmente avec les pilules dites de 3et 4e génération. Le risque veineux est surtout élevé lors de la première année de la prise médicamenteuse et est favorisé par d'autres facteurs : l'âge (le risque est plus important après 40 ans), les antécédents personnels d’événements vasculaires, certains facteurs génétiques, la grossesse, les pathologies cancéreuses, l'obésité, la chirurgie, la période du post-accouchement, une immobilisation prolongée..." affirme le Pr Meneveau. Dans ce contexte, un tabagisme isolé influe relativement peu sur le risque vasculaire veineux, en l'absence de contraception oestro-progestative.

Pilule, tabac et risque de maladies artérielles

Le fait d'associer tabagisme (quel que soit son mode de consommation : cigarettes, cigarettes, narguilés...) et contraception œstro-progestative multiplie également le risque de complications vasculaires artérielles. L'expert explique : "en l'absence de facteurs de risques tels qu'un diabète, une hypertension artérielle, l'existence d'antécédents personnels cardio-vasculaires, une obésité, un tabagisme ou une hypercholestérolémie, les accidents graves restent rares chez les femmes en âge de procréer. En revanche, en présence de facteurs de risques associés, la probabilité de présenter un événement cardiovasculaire va croître de manière très significative. A titre d'exemple, une femme tabagique sous pilule œstro-progestative a un risque d'infarctus du myocarde multiplié par 26".

"Le risque d'infarctus est multiplié par 26"

Des risques liés à la dose des œstrogènes et à la nature du progestatif associé

"L'association tabac et hormones est délétère car elle induit des modifications biologiques qui favorisent la formation de caillots et génèrent des lésions de la paroi des vaisseaux sanguins". La dose d'œstrogènes constitue une part importante du risque vasculaire inhérent à la pilule. "Il y a une relation linéaire entre la dose d'œstrogènes et le risque vasculaire. Plus la dose d'œstrogènes composant la pilule œstro-progestative est élevée, plus le risque de complications vasculaires thrombotiques est important", explique le cardiologue. Aux premières pilules fortement dosées en oestrogènes ont succédé des formulations minidosées afin de réduire les risques d'accidents vasculaires cérébraux ou d'infarctus du myocarde. La nature du progestatif impacte également le risque de complications vasculaires veineuses, en particulier ceux utilisés dans les pilules de 3e et 4e génération.

D'autres méthodes contraceptives à envisager

"Lors de la prescription d'un contraceptif, le médecin va s'informer, au cours de l'interrogatoire, de la présence éventuelle de facteurs de risques cardio-vasculaires. En France, on considère qu'une contraception œstro-progestative est formellement contre-indiquée pour une femme de plus de 35 ans et qui fume plus de 15 cigarettes par jour. Une femme de moins de 35 ans peut envisager la prise d'une pilule combinée si elle n'a pas d'autres facteurs de risques cardio-vasculaires", poursuit le Pr. Meneveau. Si l'idéal est de réduire voire d'arrêter sa consommation de tabac, en cas de tabagisme intense, il est préférable d'avoir recours à une contraception progestative plus adaptée : pilule progestative micro-dosée, DIU aux progestatifs, implant progestatif ou DIU au cuivre, des méthodes qui ne contiennent pas d'œstrogènes et envisageables peu importe l'âge ou le niveau de sévérité du tabagisme. Enfin, les patchs ou anneaux vaginaux contiennent des œstrogènes qui, associés au tabac, présentent les mêmes effets sur les risques veineux et artériels que les pilules combinées.

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