Le cancer du sein progresse fortement chez les femmes entre 30 et 50 ans

Jusqu'à présent le dépistage du cancer du sein repose sur l'âge : entre 50 et 74 ans, les femmes reçoivent un bon pour passer une mammographie dans un cabinet de radiologie proche de leur domicile. L'examen est pris en charge à 100% par l'Assurance maladie. 

Mais à l'occasion d'octobre rose, et contrairement aux années précédentes, Marisol Touraine a annoncé une rénovation profonde du programme de dépistage organisé. Le ministère de la Santé s'appuie sur les conclusions établies par l'Institut national du cancer, à l'issu d'une concertation citoyenne et scientifique. 

Qu'est-ce qui est reproché au dépistage organisé ?

Le dépistage organisé fait l'objet depuis plusieurs années de critiques, qui remettent en cause ses bénéfices attendus. "Le principe d'efficacité d'une campagne de dépistage est la diminution de la mortalité par cancer du sein", commente le Dr Anne Vincent-Salomon, spécialisée dans le diagnostic des cancers du sein à l'Institut Curie (Paris). Or, poursuit-elle, "la campagne de dépistage des cancers du sein ne s'accompagne pas d'une diminution de la mortalité par cancer puisqu'elle reste constante autour de 11 000 décès par an." Néanmoins, on a tous et toutes en tête, le message-clé relayé par la campagne, à savoir que "détecté tôt, un cancer du sein peut être guéri dans neuf cas sur dix". Sur ce point, "la survie des femmes dépistées ne cesse de progresser. On est donc face à un paradoxe."

Le premier inconvénient soulevé, c'est qu'une mammographie peut être faussement rassurante, un cancer pouvant se révéler entre deux examens, on parle de "cancer de l'intervalle". "Les opposants au dépistage estiment que s'il n'y a pas de diminution de la mortalité, c'est parce qu'il ne dépiste pas les tumeurs les plus graves, qui se développent entre deux mammographies."

La seconde critique, c'est que certaines lésions dépistées n'évoluent pas toujours vers un cancer invasif, on parle de "sur-diagnostic". C'est-à-dire que des femmes en bonne santé deviennent patientes, et se font soigner alors que cette lésion n'aurait peut-être pas eu de conséquences graves. En outre, les mammographies - contrairement aux frottis qui dépistent les lésions précancéreuses - mettent en évidence toutes sortes de lésions qui ne sont pas des lésions pré-cancéreuses. On peut donc dépister des "faux positifs", c'est-à-dire que l'on inquiète inutilement des femmes pour un lésion qui s'avérera bénigne après biopsie. "Ces femmes font des biopsies et vont jusqu'à la chirurgie parfois, alors qu'on aurait pu leur proposer une surveillance. Cela crée inutilement un phénomène anxiogène… Néanmoins, dépister des cancers de petite taille et ajuster les traitements en les rendant les moins toxiques possibles reste essentiel."

Des chiffres qui bousculent la polémique

La semaine dernière, Lemonde.fr a publié les courbes d'incidence des cancers selon le sexe et selon l'âge, entre 1980 et 2012, à partir de données de l'InVS. Elles montrent une forte progression du cancer du sein (+60%) chez les femmes jeunes, entre 30 et 39 ans, à un âge où le dépistage n'est pas systématique. En revanche, l'incidence baisse (-25%) depuis 2002-2005 chez les femmes de 50 à 79 ans, "ce qui coïncide avec le quasi-arrêt des traitements hormonaux substitutifs de la ménopause, largement prescrits auparavant pour soulager les symptômes gênants de la ménopause et prévenir l'ostéoporose", commentent les journalistes du Monde. "Les traitements hormonaux substitutifs de la ménopause ont été moins prescrits ces dernières années et peuvent donc expliquer la diminution des cancers du sein chez les femmes de plus de 50 ans", confirme Anne Vincent-Salomon.

"Ces données, même s'il faut les prendre avec des pincettes, sont très intéressantes et viennent chambouler le débat autour du dépistage, commente encore le Dr Vincent-Salomon. Le dépistage a été tenu responsable en partie de l'augmentation de l'incidence des cancers du sein. Les chiffres publiés par Le Monde viennent bousculer cette idée puisqu'il n'y a pas d'augmentation chez les femmes entre 50-74 ans, depuis 2004 [date de sa généralisation, ndlr]. Cela pose en outre et surtout la question des femmes plus jeunes : à l'inverse, on observe une augmentation impressionnante de l'incidence des cancers du sein chez les femmes entre 30 et 50 ans, donc chez celles qui ne se font pas dépister. Cela bouscule le débat sur le dépistage et devrait, je pense, calmer la polémique..."

L'environnement : coupable ?

Pour l'heure, il n'y a pas de certitude, mais des observations et des hypothèses pour expliquer cette hausse des cancers chez les jeunes femmes. Même si la piste environnementale est controversée, elle est sérieusement envisagée. "L'environnement, en particulier les perturbateurs endocriniens et les pesticides, est sans doute impliqué dans cette évolution. Dans ce domaine, il y a des politiques de santé publique à déployer. Il est urgent que les lobbys agro-alimentaires et que les industries chimiques utilisent moins de produits carcinogènes", commente Anne Vincent-Salomon.

Entre outre, explique-t-elle, l'autre hypothèse, mais sur laquelle on a moins de marge de manœuvre, c'est que "la période d'imprégnation hormonale augmente puisque l'âge des premières règles diminue. L'âge de la première grossesse augmente également et pourrait aussi favoriser la survenue de cancers du sein chez les femmes."

Demain, quelles modalités de dépistage ?

Le rapport de l'Inca propose de "moderniser le programme de dépistage organisé du cancer du sein en développant un parcours plus personnalisé dès 40 ans, fondé sur une meilleure information des femmes, mieux coordonné et impliquant davantage le médecin traitant." L'idée étant de proposer un dépistage en fonction, non plus de l'âge, mais du risque individuel de développer un cancer du sein. Selon le Dr Anne Vincent-Salomon, il faut "aller vers une désescalade thérapeutique et utiliser le dépistage à bon escient", mais le problème explique-t-elle, c'est qu'il n'existe pas d'outil suffisamment performant, comme ceux qui existent pour les cancers du sein héréditaires, pour calculer un risque individuel dans la population générale. 

Quant à proposer davantage de mammographies dès 40 ans, ce n'est pas, pour l'heure, pertinent non plus selon la spécialiste. "Pour le moment, on est coincé car la mammographie est moins efficace chez les femmes jeunes : les seins sont plus denses et rendent l'examen plus délicat à interpréter, les tumeurs sont plus proliférantes [leur croissance est plus rapide, NDLR], elles ne sont donc pas forcément dépistées par les mammographies et peuvent donc apparaître entre deux examens. Il me semble prioritaire d'encourager la recherche en radiologie pour améliorer les outils de dépistage."

Une surveillance régulière indispensable.

En attendant, Anne Vincent-Salomon assure que le suivi gynécologue demeure une arme indispensable pour améliorer le dépistage du cancer du sein, quel que soit l'âge. "Le problème, c'est que de nombreuses femmes ne bénéficient pas d'un suivi gynécologique régulier, déplore-t-elle, avant de rappeler que c'est l'occasion de faire régulièrement des palpations mammaires, mais aussi des frottis, et cela même après 40 ans. Les femmes pensent parfois qu'une fois qu'elles ont eu des enfants, elles n'ont plus besoin de frottis, alors qu'en réalité ils sont utiles, même après la ménopause." Individuellement aussi, les femmes doivent avoir le réflexe de s'écouter : "elles doivent observer leurs seins régulièrement et consulter rapidement quand elles remarquent quelque chose d'inhabituel." Enfin, pour se protéger des impacts négatifs de l'environnement, avoir un mode de vie sain est évidemment indispensable, comme d'arrêter de fumer, d'autant que, comme le rappelle la spécialiste, "la courbe d'incidence du cancer du poumon est, elle aussi alarmante..."